Позивач: Петренко Надія Петрівна,
яка проживає за адресою: вул. Леніна, буд. 16, кв. 88,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Відповідач: Савілов Микола Миколайович,
який проживає за адресою: вул. Свердлова, буд. 45, кв. 56,
м. ______________ ______________ обл.,
поштовий індекс _____

Позовна заява
про зміну прізвища дитини

18 серпня 2002 року я уклала шлюб із Савіловим Миколою Миколайовичем, який був зареєстрований у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________ міського управління юстиції за актовим записом № 346, і прожила з ним до 12 липня 2006 року, після чого ми розлучилися.
Від шлюбу ми маємо дочку – Савілову Тетяну Миколаївну, 15 листопада 2004 року народження, яка після розірвання шлюбу залишилася проживати разом із мною.
15 липня 2007 року я уклала шлюб з Петренко Іваном Миколайовичем і при його реєстрації обрала прізвище чоловіка.
Після реєстрації шлюбу та зміни свого прізвища, я вирішила змінити і прізвище дочки і попросила відповідача дати на це свою згоду, однак він відмовився і свою відмову нічим не мотивує.
Вважаю відмову Савілова М.М. безпідставною, оскільки він з моменту розірвання шлюбу ніякої матеріальної допомоги на утримання дитини мені не надає і участі у її вихованні не приймає.
Вищезазначені обставини можуть бути підтверджені свідками: Борисовою Т.І., Сергієнко О.Б. та іншими свідками.
На підставі викладеного й у відповідності з ч. 3, 4 ст. 148 СК України, керуючись ч.1 ст. 88, п. 5 ч. 6 ст. 130 ЦПК України

прошу:

1. Змінити прізвище моєї дочки Тетяни, 15 листопада 2004 року народження, уродженки і мешканки м. ______________ ______________ області, з „Савілова” на „Петренко”.
2. Стягнути з відповідача на мою користь судові витрати.
3. Під час попереднього судового засідання вирішити питання про виклик до суду свідків:
- Борисової Тетяни Іванівни, яка проживає за адресою: вул. Щорса, буд. 14, кв. 66, м. ______________ ______________ обл.,
- Сергєнка Олександра Борисовича, який проживає за адресою: вул. Леніна, буд. 3, кв. 98, м. ______________ ______________ обл.

Додаток:

1. Дві копії свідоцтва про розірванню шлюбу.
2. Дві копії свідоцтва про народження дочки.
3. Дві копії свідоцтва про укладення шлюбу.
4. Довідка з місця проживання.
5. Копія довідки з місця проживання.
6. Квитанція про сплату судового збору.
7. Копія квитанції про сплату судового збору.
8. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
9. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
10. Копія позовної заяви.

„____”__________2010 р. ____________Петренко Н.П.